1 | Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum Surgical & Hospital Cash Insurance

RINGKASAN INFORMASI PRODUK DAN LAYANAN (RIPLAY) VERSI UMUM

Nama Penerbit

Nama Produk

Deskripsi

Produk

PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk Jenis : Asuransi Kesehatan

Produk

Surgical & Hospital Cash Insurance Mata : Rupiah

Uang

Asuransi Surgical & Hospital Cash Insurance adalah produk santunan Rawat Inap, dengan

pilihan Manfaat sebagai berikut:

1. Santunan Harian Kamar Rawat Inap

Fitur Utama Asuransi

Usia Masuk

Tertanggung

Minimum 17 (tujuh belas) tahun

Maksimum 60 (enam puluh) tahun

Dapat diperpanjang hingga 65 (enam puluh lima) tahun

Underwriting

• Wajib mengisi Deklarasi Medis, jika ternyata hasil Deklarasi Medis mempunyai salah satu

riwayat penyakit, maka Penanggung berhak menolak kepesertaan.

• Deklarasi medis: mengisi formulir pernyataan kesehatan yang disediakan oleh

Penanggung

Premi Per

Tahun

Berdasarkan Uang Pertanggungan, usia Tertanggung, dan jenis kelamin.

Besaran Premi akan meningkat setiap Tahun Polis sesuai dengan kenaikan usia Tertanggung.

Jangka Waktu

1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang

Periode Bayar

Premi

Tahunan, tetapi dapat diangsur bulanan

Manfaat

Tertanggung dapat memilih salah satu atau lebih dari satu (gabungan) dari Manfaat Asuransi di bawah ini:

Manfaat Penggantian Santunan Harian Kamar Rawat Inap Rumah Sakit

Penanggung akan membayarkan Manfaat harian kepada Pemegang Polis, apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap

yang disebabkan oleh Penyakit dan/atau Cedera tubuh dalam jumlah santunan per hari sebagaimana tercantum

dalam Data Polis dan untuk jangka waktu yang tidak melebihi atau maksimum 10 (sepuluh) hari per tahun.

2 | Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum Surgical & Hospital Cash Insurance

Catatan: Untuk area “Seluruh Dunia” berlaku untuk Plan RI 1000 keatas.

Risiko

Biaya

1. Klaim ditolak karena pengajuan melebihi jangka

waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah

tanggal terjadinya Peristiwa yang

diertanggungkan.

2. Klaim ditolak karena risiko yang terjadi

termasuk dalam Pengecualian Polis atau Masa

Tunggu 90 (Sembilan puluh) hari kalender

terhitung sejak Tanggal Efektif Polis dalam

program Pertanggungan ini secara terus-

menerus, berlaku terhadap kondisi

ketidakmampuan secara fisik yang telah ada

sebelumnya (Pre-Existing Condition)

3. Pembatalan Polis atau penolakan klaim karena

informasi yang tidak benar.

4. Pembatalan sepihak /ditutup oleh Penanggung

apabila premi tidak dibayar selama 30 (tiga

puluh) hari kerja sejak masa berlaku Polis.

Produk asuransi Surgical & Hospital Cash Insurance

merupakan produk asuransi kesehatan murni di

mana risiko yang ada terkait dengan biaya

kesehatan, dan bukan merupakan produk investasi

atau unit link. Sehingga risiko yang ditanggung oleh

calon Pemegang Polis adalah terkait biaya Premi dan

biaya Polis saja

Premi yang dibayarkan sudah termasuk biaya akuisisi

(termasuk pemberian komisi oleh Perusahaan kepada

pihak pemasar dalam rangka pemasaran Produk Asuransi),

biaya administrasi, biaya asuransi, dan biaya pemasaran

(bila ada).

Biaya

Administrasi

Biaya

Endorsement

Biaya Akuisisi

Pengecualian

Penanggung berhak tidak membayarkan Manfaat apa pun jika kejadian yang diajukan sebagai klaim terjadi secara

langsung atau tidak langsung, secara disadari atau tidak, dari satu atau lebih kejadian yang berikut:

Tindakan yang dilakukan oleh orang yang ingin mengambil keuntungan atas pertanggungan ini, atau

Hukuman mati, atau

Manfaat

Penggantian

Plan 1

Plan 2

Plan 3

Rawat Inap

Santunan Harian

100.000 per hari,

maksimum 3 hari

per bulan

150.000 per hari,

maksimum 3 hari

per bulan

200.000 per hari,

maksimum 3 hari

per bulan

3 | Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum Surgical & Hospital Cash Insurance

Kegiatan menyakiti diri sendiri, atau secara sengaja berada dalam keadaan/kegiatan bahaya (kecuali merupakan

usaha untuk menyelamatkan jiwa) atau turut serta dalam suatu perkelahian, tindakan kejahatan atau suatu percobaan

tindak kejahatan baik aktif maupun tidak atau sebagai akibat keadaan tidak waras, atau

Mengkonsumsi alkohol atau penyalahgunaan atau ketergantungan pada narkotika, zat lain, atau obat-obatan tanpa

resep, atau

Segala bentuk penerbangan selain sebagai penumpang pada penerbangan komersial yang berjadwal, atau

Terlibat dalam kegiatan olah raga atau kesenangan/hobi Tertanggung yang beresiko tinggi, seperti: menyelam,

mendaki gunung, bungee jumping, balap mobil, olahraga kontak fisik (termasuk gulat, tinju, karate) dan kegiatan

olahraga atau hobi berbahaya lainnya, atau

Perang (baik dideklarasikan atau tidak), invasi, perlawanan rakyat, pemberontakan massa, aktifitas teroris,

pemogokan, kerusuhan, tindakan militer, setiap senjata atau alat yang mengakibatkan letusan fusi atom atau gas

radioaktif atau setiap kegiatan yang mirip operasi perang, atau

Pelanggaran atau setiap tindakan yang bermaksud untuk melanggar hukum yang berlaku atau perlawanan terhadap

tindakan pemberian hukuman, atau

Terkena reaksi nuklir, radiasi ionisasi atau kontaminasi radioaktif dari bahan bakar nuklir atau proses pembuangan

limbah atau bahan peledak atau senjata, atau

10.

Perawatan yang tidak sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis yang biasa dilakukan untuk penyakit atau

tidak sesuai dengan standar praktek kedokteran yang baik atau bukan suatu keharusan atau perawatan untuk

kenyamanan pihak mana pun (termasuk bedah plastik atau kosmetik), atau

11.

Rawat Inap yang muncul atau terjadi dalam 30 (tiga puluh) hari setelah Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal

Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir, atau

12.

Kehamilan dan segala komplikasinya, kelahiran (termasuk kelahiran dengan pembedahan), keguguran, perawatan

pra dan pasca kelahiran, aborsi, sterilisasi, kontrasepsi, kesuburan beserta komplikasinya, atau

13.

Pemeriksaan kesehatan berkala atau uji fisik rutin, vaksinasi, imunisasi, konsultasi dan

rawat jalan, perawatan atau pengobatan preventif, penurunan berat badan atau perawatan obesitas, atau

14.

Khitan selain yang diperlukan secara medis, atau

15.

Pengobatan atau perawatan atau operasi gigi kecuali diperlukan karena terjadinya kecelakaan, atau

16.

Pemeriksaan atau perawatan atau pengobatan atau operasi mata, atau

17.

Penyakit kelainan bawaan, keturunan, dan kelainan pertumbuhan, atau

18.

Perawatan di Rumah Sakit untuk pengobatan penyakit mental dan syaraf, alkoholisme, ketergantungan obat,

bulimia, anorexia nervosa atau pengobatan yang terjadi akibat penyakit ketuaan, psikis ketuaan, dan kondisi psikis

lainnya, atau

19.

Perawatan di rumah perawatan untuk memulihkan kesehatan, klinik pengobatan tradisional atau sejenisnya,

health spa atau rawat baring, atau

20.

Perawatan yang dihasilkan dari atau yang berhubungan dengan:

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) seperti diketahui oleh World Health Organization dan didiagnosa oleh

Dokter atau

Keberadaan virus AIDS seperti yang terlihat dari antibody positif AIDS, atau

Penyakit lain yang timbul sebagai akibat dari yang tersebut pada huruf a dan huruf b di atas.

4 | Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum Surgical & Hospital Cash Insurance

21.

Penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, atau

22.

Rawat Inap yang dilakukan oleh Dokter yang merupakan Tertanggung sendiri atau merupakan anggota keluarga

dari Tertanggung dan / atau Pemegang Polis, atau

23.

Perawatan atau Pembedahan amandel, adenoid, hernia hingga Tertanggung telah dilindungi oleh pertanggungan

asuransi ini selama 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Tanggal Berlakunya Polis dan perpanjangan masa

berlakunya secara terus menerus.

24.

Rawat Inap di Rumah Sakit yang diakibatkan oleh kondisi medis dan/atau kondisi lainnya yang berhubungan

dengan perawatan dan pengobatan Tertanggung di mana Tertanggung mengetahui dan menyadari hal tersebut atau

seharusnya menyadari sepenuhnya keadaan tersebut telah ada sejak sebelum Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal

Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis (Pre-existing Condition), mana yang paling akhir hingga Tertanggung

telah dilindungi oleh pertanggungan ini selama 1 (satu) tahun sejak Tanggal Berlakunya Polis atau Tanggal

Pemulihan Polis atau Tanggal Perubahan Polis, mana yang paling akhir dan perpanjangan masa berlakunya secara terus

menerus, atau

25.

Bedah kosmetik dimana tidak ada indikasi objektif atau gejala-gejala kondisi kesehatan yang buruk, atau

26.

Setiap pembedahan fakultatif yang dipilih oleh Tertanggung tetapi bukan atas rekomendasi atau saran seorang

Dokter dalam rangka perawatan Cedera Tubuh atau Penyakit, atau

27.

Setiap prosedur pembedahan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit, atau

28.

Melakukan bunuh diri atau bentuk upaya melakukan bunuh diri.

Persyaratan dan Tata Cara

PROSEDUR PENUTUPAN POLIS

A. Pengajuan Asuransi

1. Calon nasabah yang bermaksud mengadakan perjanjian Pertanggungan ini diwajibkan menjawab semua

pertanyaan serta memberikan pernyataan yang jelas, lengkap dan benar, yang diajukan oleh petugas yang

ditunjuk oleh Penanggung dan menerima segala konsekuensi yang terjadi apabila tidak menyampaikan

informasi dan/atau data yang sebenarnya.

Seluruh keterangan atas Tertanggung yang disebutkan dalam

Surat Permohonan Penutupan Asuransi

(SPPA)

dan formulir-formulir lainnya yang berkaitan dengan Pertanggungan jiwa menjadi dasar dari

kontrak Polis ini dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis.

B. Prosedur Penutupan Polis Asuransi Individu

1. Calon Pemegang Polis dapat membeli produk Asuransi

Surgical & Hospital Cash

melalui direct sales (staff

marketing PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk), Agen Asuransi, Broker, Bancassurance dan pihak lain non-

industri asuransi seperti channel retail (berupa store tertentu).

2. Calon Pemegang Polis yang berminat kemudian melengkapi

Surat Permohonan Penutupan Asuransi

(SPPA).

Surat Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA) yang telah dilengkapi kemudian akan dianalisa oleh petugas

yang ditunjuk oleh PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk.

Jika hasil analisa calon Pemegang Polis telah dinyatakan diterima kemudian melampirkan bukti pembayaran

Premi. Khusus pemasaran yang disediakan metode pembayaran dengan pendebetan Rekening, maka bukti

pembayaran digantikan dengan persetujuan pendebetan Rekening kartu kredit / tabungan.

Polis akan diproses paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak dokumen penutupan diterima lengkap oleh

PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk, dan dikirimkan ke alamat Pemegang Polis yang tercantum pada Surat

Permohonan Penutupan Asuransi (SPPA).

5 | Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum Surgical & Hospital Cash Insurance

LAYANAN TERPADU DAN PENGADUAN

Untuk memperoleh informasi dan melakukan pengaduan dapat menghubungi :

SIMULASI

Tanggal 1 Mei, Bapak Iqbal setuju untuk membeli produk Surgical & Hospital Cash dengan keterangan sebagai

berikut

Usia Masuk: 43 Tahun

Plan yang dipilih: Plan

Pilihan Manfaat: Santunan Harian Kamar Rawat Inap

Metode Pembayaran Asuransi: Bulanan

Jangka Waktu Asuransi: 1 Tahun

Premi Asuransi*: Rp 12.000,-

*) Premi akan mengikuti usia Tertanggung pada saat perpanjangan Polis, dan pembayaran Premi dilakukan paling

lambat 14 hari setelah periode polis berjalan.

Pada tanggal 1 Agustus, Bapak Iqbal didiagnosa atas penyakit Demam Berdarah dan beliau diharuskan untuk

menjalani Rawat Inap dan perawatan atas kondisi penyakitnya di salah satu Rumah Sakit di Indonesia.

Detail

Manfaat

Biaya yang ditanggung

Oona

Rawat Inap (3 hari)

100.000 x 3

300.000 - 9.000 = 291.000

Total Santunan Harian Rawat Inap yang diterima Bapak Iqbal adalah Rp. 291.000- setelah dikurang dengan

premium yang belum dibayarkan sebesar Rp 9.000,-

Kantor Pusat:

Plaza Asia Lt.27

Jl. Jend. Sudirman Kav.59. Jakarta 12190

Pengiriman Dokumen Klaim

Ruko Inkopal Blok A no 52 – 53

Jl. Raya Boulevard Barat

Kelapa Gading Jakarta Utara 10160

6 | Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Umum Surgical & Hospital Cash Insurance

Informasi Tambahan

PROSEDUR, TATA CARA DAN SYARAT PENGAJUAN KLAIM

Penanggung akan membayarkan Manfaat Asuransi maksimal 30 (tiga puluh) hari sejak adanya kesepakatan antara

Pemegang Polis, Tertanggung, atau peserta dengan Perusahaan Asuransi, atau kepastian mengenai jumlah klaim yang

harus dibayar, mana yang lebih singkat. Klaim atas Polis dapat dilakukan dengan mengacu pada ketentuan dan syarat-

syarat Manfaat Asuransi dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

Metode Penggantian (Reimbursement)

i. Pemegang Polis wajib mengajukan berkas pengajuan klaim Manfaat Asuransi atas Asuransi ini kepada Penanggung

paling lambat 45 (empat puluh lima) hari kalender sejak tanggal Tertanggung selesai menjalani Rawat Inap;

ii. Pengajuan berkas untuk pengajuan klaim Manfaat Asuransi atas Asuransi ini dengan Metode Penggantian wajib

untuk disertai dengan dokumen di bawah ini:

o Formulir klaim Asuransi ini yang disediakan oleh Penanggung yang telah diisi dengan akurat, benar dan lengkap;

o Semua kuitansi dan tanda terima asli atas biaya perawatan untuk Tertanggung (untuk fotokopi harus dilegalisir

oleh Rumah Sakit yang bersangkutan dan memberikan keterangan lebih lanjut tentang alasan memberikan

kwitansi dalam bentuk fotokopi);

o Laporan lengkap dari Dokter yang melakukan diagnosis atas Kondisi Kritis Tertanggung dan tanggal mulai Kondisi

Kritis tersebut;

o Ikhtisar atau rincian biaya perawatan dari Dokter tersebut, termasuk biaya Obat dan jasa yang diberikan;

o Fotokopi seluruh hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi dan/atau dokumen pemeriksaan lainnya;

o Fotokopi identitas Pemegang Polis yang masih berlaku; dan

o Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung.

Disclaimer (penting untuk dibaca):

1. PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Dan tenaga penjualnya telah

memegang lisensi dari Asosiasi Asuransi Umum Indonesia.

2. Penjelasan pertanggungan asuransi yang lengkap terdapat pada Polis. Pertanggungan asuransi berlaku

ketentuan Pengecualian Polis yaitu hal-hal yang tidak ditanggung dalam Polis.

3. Produk Surgical & Hospital Cash ini adalah produk asuransi dari PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk, olehkarenanya

PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk bertanggung-jawab atas isi Polis ini.

4. Ringkasan Informasi Produk ini hanya sebagai gambaran umum saja. Untuk informasi lebih lengkap

harap

menghubungi Tenaga Penjual. Semua produk dibuat untuk memberikan manfaat bagi nasabah,

tapi belum tentu

sesuai dengan kebutuhan Anda. Apabila Anda masih belum yakin apakah produk ini sesuai dengan kebutuhan

Anda, silakan menghubungi Tenaga Penjual Anda.

5. Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini dan berhak bertanya kepada

pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Produk dan Layanan ini.

6. Informasi yang tercakup dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan Umum ini berlaku sampai dengan

diterbitkannya RIPLAY Umum baru, dan informasi yang tercantum pada RIPLAY Umum ini dapat berubah

sewaktu-waktu sesuai dengan adanya perubahan yang dilakukan oleh Penanggung

Perusahaan Asuransi dapat menolak permohonan produk Anda apabila tidak memenuhi persyaratan dan

peraturan yang berlaku.

PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

Tanggal Cetak Dokumen

27 Juli 2023