KETENTUAN TAMBAHAN
ADDITIONAL PROVISIONS
GOJEK-PRODIGI
A. KETENTUAN UMUM / GENERAL PROVISIONS
1. Saat menjadi peserta harus dalam keadaan sehat.
When becoming a participant, the member must be in good health.
2. Polis ini berlaku Masa Tunggu dan Pre Existing Condition untuk ketidakmampuan secara
fisik yang telah ada sebelumnya dan penyakit khusus sejak tanggal efektif peserta,
In this Policy, a Waiting Period and Pre-Existing Conditions shall apply for pre-existing
physical disabilities and special illnesses from the effective date of the participant
a. Masa tunggu 30 hari sejak tanggal efektif peserta untuk semua penyakit.
The waiting period shall be 30 days from the participant’s effective date for all
diseases.
b. PEC 9 bulan sejak tanggal efektif peserta untuk kondisi yang sudah ada (Pre-
Existing Condition) dan/atau penyakit khusus, yaitu :
PEC shall be 9 months from the participant’s effective date for pre-existing
conditions and/or special diseases, namely
i. Haemorrhoid (Wasir) dan Fistula
Haemorrhoids and fistulas
ii. Segala jenis Kanker/Tumor/Polip/Kista/Benjolan dengan jenis apapun
Any type of cancer/tumour/polyp/cyst/lump of any kind
iii. Radang Tonsil (Amandel) yang memerlukan pembedahan
Inflammation of the tonsils that require surgery
iv. Katarak
Cataracts
v. Penyakit-penyakit Rongga Sinus
Diseases of the sinus cavities
vi. Batu dalam Saluran Kencing atau Sistim Empedu, Ginjal atau Radang
Kandung Empedu
Stones in the urinary tract or biliary system, kidney or gallbladder inflammation
vii. Cardiovascular Disease (Penyakit Jantung), Tekanan Darah Tinggi/ Rendah,
Varises, Cerebro Vascular Disorder (Stroke)
Cardiovascular disease (heart disease), high/low blood pressure, varicose
veins, and cerebrovascular disorder (stroke)
viii. Gastritis dan Gangguan pada Usus 12 Jari
Stones in the urinary tract or biliary system, kidney or gallbladder inflammation
ix. Tuberkulosis (TBC) dan Asthma
Tuberculosis (TB) and asthma
x. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
Diabetes mellitus
xi. Gout/Rematik
Gout/rheumatism
xii. Hepatitis B, Hepatitis non A, Hepatitis non B, Hepatitis C dan Cirrhosis
Hepatikum
Hepatitis B, hepatitis non-A, hepatitis non-B, hepatitis C and cirrhosis of the
liver
xiii. Hyperthyroidism dan Hypothyroidism
Hyperthyroidism and hypothyroidism
xiv. Penyakit Kulit yang tidak memerlukan antibiotik untuk pengobatan
Skin diseases that do not require antibiotics for treatment
xv. Epilepsi
Epilepsy
c. Masa Tunggu dan Pre Existing Condition (item a dan b) tidak berlaku jika peserta tetap
diikutsertakan dalam polis perpanjangan dan seterusnya.
The Waiting Period and Pre-Existing Conditions (items a and b) shall not apply if the
participant is still included in the renewal policy and so on
d. Tidak ada masa tunggu untuk ketidakmampuan akibat kecelakaan.
There is no waiting period for accidental disability.
3. Jaminan Asuransi :
Insurance Coverage
a. Jaminan utama yang wajib dipilih yaitu manfaat Asuransi Rawat Inap.
The main coverage that must be chosen is Inpatient Insurance Benefits.
b. Jaminan tambahan (tidak bisa berdiri sendiri) yaitu manfaat Asuransi Rawat Jalan.
The additional coverage is Outpatient Insurance Benefits
4. Pembayaran premi secara tahunan atau bulanan dengan jangka waktu pelunasan
maksimal 15 hari kalender sejak tanggal efektif periode Polis, jika sampai batas waktu
belum lunas, maka Polis otomatis menjadi batal.
Payments of premium shall be made annually or monthly with a maximum repayment
period of 15 calendar days from the effective date of the Policy period. If, by the time limit,
the premium is still not paid, the Policy shall automatically be cancelled.
5. Pembatalan polis untuk pembayaran premi secara bulanan setelah free-look period (14
hari setelah tanggal efektif polis) maka tidak diberikan pengembalian premi namun untuk
pembayaran premi secara Tahunan akan diberikan pengembalian premi secara Prorata
apabila tidak ada klaim.
Policy cancellations for monthly premium payments after the free-look period (14 days
after effective policy date) will not be given any premium refund, but for annual premium
payments, a prorated premium refund will be given if there is no claim.
6. Polis akan otomatis diperpanjang apabila tidak ada tunggakan premi (kecuali periode cuti
premi).
The policy will be automatically renewed if there are no premium arrears (except for the
premium leave period).
7. E-card akan aktif dalam hari yang sama setelah premi diterima oleh Penanggung.
The e-card will be active within same working day after the premium is received by the
Insurer.
8. Setiap peserta hanya diperbolehkan maksimal 1 polis dan diperkenankan untuk keluarga
peserta memiliki polis yang berbeda dengan menggunakan account Gopay yang sama.
Each participant is only allowed a maximum of 1 policy, and it is allowed for participants'
families to have different policies using the same Gopay account.
9. Paket keluarga adalah termasuk pasangan dengan maksimal 3 anak.
A family package might include spouse and up to three children.
10. Usia anak 30 hari - 18 tahun yang masih terdaftar secara resmi sebagai
pelajar/mahasiswa, belum bekerja dan belum menikah,maksimal 3 orang anak. Usia
dewasa 17 tahun - 55 tahun.
Children must be 30 days - 18 years old, in which they are still officially registered as
students, not yet working, and not yet married, a maximum 3 children. Adults aged 17 - 55
years old.
11. Tidak diperkenankan perubahan benefit dan perubahan kepesertaan (penambahan
peserta, pengurangan peserta, penggantian peserta dan lain-lain) dalam masa periode
Polis
Changes to benefits and changes to membership (addition of participants, reduction of
participants, replacement of participants, etc.) are not permitted during the policy period.
12. Pemegang Polis dapat mengajukan cuti premi selama 1 bulan pada bulan ke 7-12 dengan
ketentuan diajukan maksimal 14 hari sebelum pembayaran premi jatuh tempo (sesuai
tanggal invoice) dan akan berlaku di bulan berikutnya.
Policyholders can apply for 1 month of premium leave in the 7th-12th month, provided that
it is submitted a maximum of 14 days before the premium payment is due (according to
the invoice date) and will take effect in the following month.
13. Batas wilayah pertanggungan adalah hanya di Indonesia.
The coverage area limit is only in Indonesia.
14. Perawatan yang terjadi sebelum tanggal efektif dari Pemegang Polis tidak dijamin sampai
selesai perawatan walaupun melewati tanggal efektif.
Treatment that occurs before the Policy Holder's effective date is not guaranteed until the
treatment is completed, even if it is past the effective date.
15. Tidak menjamin istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium dan Rumah
Sakit khusus termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/pemulihan seperti lelah
mental atau lelah fisik, penyakit kelamin, penyalah gunaan obat bius atau kecanduan
minuman keras, penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk dikarantinakan dan
wabah penyakit, termasuk Epidemi atau Pandemi dinyatakan atau diakui oleh Organisasi
Kesehatan Dunia atau Departemen Kesehatan Indonesia.
There is no coverage of rest for recovery or treatment in Sanatoriums and Special
Hospitals, such as treatment for healing/recovery purposes, such as mental or physical
exhaustion, venereal disease, drug abuse or alcohol addiction, infectious diseases that
are required by law to be quarantined and disease outbreaks, epidemics or pandemics
declared or recognized by the World Health Organization or the Indonesian Ministry of
Health.
B. KETENTUAN RAWAT INAP / INPATIENT PROVISIONS
1. Memberikan uang duka jika peserta meninggal dunia selama penyebabnya tidak
termasuk dalam pengecualian Polis.
Condolence money will be given to Participant if he/she dies, as long as the cause (of
death) is not included in the policy exclusion
2. Menjamin peserta meninggal dunia dan cacat tetap akibat kecelakaan selama
penyebabnya tidak termasuk dalam pengecualian Polis khusus untuk Manfaat Ultimate.
Participants who die and participants who experience permanent disability due to an
accident, as long as the cause thereof is not included in the Policy exclusion exception for
Ultimate Benefits.
3. Penggantian alat yang ditanam dalam tubuh baik temporary maupun permanent seperti :
plate, pen, screw, wire kecuali Alat Bantu Dengar Tanam/Implant Koklea dan sewa alat
bantu seperti : kursi roda, tongkat yang secara medis dibutuhkan peserta selama
perawatan-inap. Biaya tersebut masuk dalam manfaat Biaya Aneka Perawatan.
Replacement of devices implanted in the body, both temporarily and permanently, such
as plates, pens, screws, wires except implanted hearing aids/cochlear implants, and rental
of assistive devices, such as wheelchairs, and canes that are medically needed by
participant during in-patient care. These costs are included in the Multi-Care Cost benefit.
4. Biaya pembedahan tanpa tabel (termasuk kamar operasi, dokter bedah, anestesi dan
obat-obatan di kamar operasi) per-ketidakmampuan, sepanjang tidak melebihi batas
penjaminan pada daftar jaminan dalam polis.
Surgical costs without a table (including operating room, surgeon, anesthesia, and drugs
in the operating room) per disability, as long as they do not exceed the insurance limit in
the insurance list in the policy.
5. Pemulihan manfaat (limit manfaat kembali sesuai normal awal) untuk perawatan-inap 14
hari sejak tanggal keluar perawatan untuk ketidakmampuan yang sama. Apabila peserta
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (pulang paksa) maka masa pemulihan manfaat
tidak berlaku dan akan menggunakan sisa limit dari perawatan pertama
Benefit recovery (benefit limit returns to its initial amount) for in-patient care is 14 days
from date of discharge, for the same disability. If the participant leaves the hospital at his
own request (forced to return home), then the benefit recovery period does not apply and
the remaining limit from the first treatment will be used.
6. Apabila peserta di Rawat Inap pada saat Polis akan berakhir maka peserta akan dijamin
sampai peserta keluar dari Rumah Sakit atau 14 hari setelah Polis berakhir atau limit
manfaat telah habis, mana yang lebih dahulu.
If a Participant is hospitalized at the time the Policy is about to end, the Participant shall
be covered until they are discharged from the hospital or 14 days after the Policy ends,
or until the benefit limit has run out; whichever comes first.
7. Apabila di Rumah Sakit provider kamar perawatan sesuai hak peserta tidak tersedia atau
penuh (dengan pernyataan tertulis dari Rumah Sakit), maka peserta dapat menggunakan
kamar perawatan yang lebih tinggi maksimal sebesar 25% atau Rp 50.000,- mana yang
lebih kecil selama 2x24 jam.
If, at the provider’s hospital, the treatment room entitled to be used by Participant is not
available or full (with a written statement from the Hospital), the Participant can use a
higher room for a maximum of 25% or IDR 50.000, whichever is smaller, for 2x24 hours.
8. Apabila setelah 2x24 jam perawatan peserta tidak pindah ke kamar perawatan sesuai
hak peserta atau kamar perawatan di bawah hak peserta, maka selisih biaya kenaikan
kelas setelah 2x24 jam perawatan, akan menjadi tanggungan peserta, sepanjang tidak
melebihi batas penjaminan pada Daftar Jaminan.
If, after the 2x24 hours of treatment, the Participant does not move to a treatment room
entitled to be used by Participant, the difference in class increase fees after 2x24 hours of
treatment shall be borne by the Participant, as long as it does not exceed the coverage
limit in the Coverage List.
9. Apabila dalam perawatan inap peserta atas permintaan sendiri menempati kelas kamar
perawatan lebih tinggi dari haknya atau rawat inap diluar negeri, maka berlaku sistem
Reimbursement dan seluruh selisih biaya kenaikan kelas menjadi beban peserta,
sepanjang tidak melebihi batas penjaminan pada Daftar Jaminan.
If, in inpatient treatment, the Participant (at his/her own request) uses a higher class of
treatment room than the treatment room entitled to be used by the Participant or he/she
is expected to be hospitalized abroad, the Reimbursement system shall apply, and the
entire difference in class promotion fees shall be borne by the participant, as long as it
does not exceed the coverage limit on the Coverage List.
10. Biaya adminintrasi perawatan-inap masuk dalam manfaat Biaya Aneka Perawatan.
The cost of in-patient care administration is included in the Multi-Care Cost benefit.
11. Tidak menjamin Penyakit Autoimun.
Does not guarantee Autoimmune Disease
12. Menjamin tindakan Digital Substraction Angiography (DSA) atas indikasi medis untuk
tujuan Diagnostik. Dijamin dalam manfaat Aneka Perawatan.
Guarantees Digital Subtraction Angiography (DSA) procedures for medical indications for
diagnostic purposes. Guaranteed under the various treatment benefits
13. Tidak menjamin penyewaan alat dari luar.
Does not guarantee rental of equipment from outside
14. Tidak menjamin pengobatan/pemeriksaan apapun yang berhubungan secara langsung
maupun tidak langsung dengan gangguan tidur/sleep disorder, termasuk Obstructive
sleep Apnea (OSA).
Does not guarantee any treatment/examination related directly or indirectly to sleep
disorders, including Obstructive Sleep Apnea (OSA)
15. Berlaku ketentuan Penggantian jaminan 80% dari biaya yang dikeluarkan untuk
pengobatan atau limit maksimum per-macam jaminan, mana saja yang lebih kecil untuk
3 bulan pertama.
The guarantee reimbursement provisions apply: 80% of the costs incurred for treatment
or the maximum limit per type of guarantee, whichever is smaller, for the first 3 months.
16. Memberikan HCP (Hospital Cash Plan) sebesar penggantian biaya kamar sesuai hak
peserta per hari bagi peserta yang melakukan perawatan inap dengan BPJS maksimal 60
hari per tahun polis.
Participant carrying out inpatient treatment with BPJS will be given an HCP (Hospital Cash
Plan) in the amount of reimbursement for room costs, according to the participant’s rights
per day maximum 60 days per policy year.
Ketentuan HCP sbb :
HCP provisions are as follows :
• Peserta menggunakan kartu BPJS pada saat rawat inap.
Participant shall use the BPJS card during hospitalization in-patient).
• Menempati kelas kamar sesuai haknya.
Occupy room classes according to their rights.
• Tidak ada ekses/biaya yang diajukan ke ABDA untuk ketidakmampuan yang
sama.
No excess/charges were submitted to ABDA/Oona for the same disability.
• Diagnosa tidak termasuk pengecualian polis.
The diagnosis does not include policy exclusions.
Syarat klaim:
Claim conditions:
Copy kartu peserta BPJS.
Copy of the BPJS participant card.
Copy resume medis dokter yang merawat dari Rumah Sakit.
Copy of the medical resume of the attending physician from the Hospital.
Copy biaya perawatan inap atau rincian keseluruhan biaya perawatan inap.
Copy of the cost of hospitalization or details of the total cost of hospitalization.
C. KETENTUAN RAWAT JALAN (HANYA UNTUK MANFAAT REGULAR DAN ULTIMATE) /
OUTPATIENT PROVISIONS (ONLY FOR REGULAR AND ULTIMATE BENEFITS)
1. Peserta dapat langsung konsultasi ke Dokter Spesialis tanpa rujukan Dokter Umum.
Participants can immediately consult to a specialist without the need to get a referral from
a general practitioner.
2. Menjamin akupuntur yang dilakukan oleh dokter yang mempunyai keahlian pada
bidangnya sepanjang dilakukan untuk penyembuhan penyakit bukan untuk estetika
dengan batas maksimum penggantian sebesar manfaat Biaya Konsultasi Dokter Umum.
Coverage for acupuncture performed by practitioners who have expertise in their field, as
long as it is done for curing disease (not for aesthetics), with a maximum reimbursement
limit equal to the benefit of the General Practitioner Consultation Fee.
3. Menjamin biaya-biaya yang dibebankan oleh Dokter Gigi untuk perawatan dasar yaitu
penambalan gigi, pencabutan gigi serta perawatan saluran akar/saraf gigi, termasuk untuk
perawatan gusi yaitu kuretase, foto rontgen/sinar-X dan obat-obatan yang diresepkan
oleh Dokter Gigi sesuai dengan tindakan tersebut. Biaya tersebut masuk dalam manfaat
Biaya Perawatan Gigi Dasar. Benefit ini hanya berlaku untuk Manfaat Ultimate.
Coverage for the fees charged by Dentists for basic treatment, i.e., dental fillings, tooth
extractions and dental root/nerve canal treatment, including gum care, namely curettage,
X-rays and medicines prescribed by the Dentist according to these procedures. These
fees shall be included in the Basic Dental Care Cost benefit. This benefit only applies to
Ultimate Benefits.
4. Menjamin biaya administrasi Rawat Jalan masuk dalam manfaat Biaya Konsultasi Dokter.
Coverage for the Outpatient administration fee to be included in the Practitioner
Consultation Fee benefit.
5. Tidak menjamin pengobatan/pemeriksaan apapun yang berhubungan secara langsung
maupun tidak langsung dengan gangguan tidur/sleep disorder, termasuk Obstructive
sleep Apnea (OSA).
Does not guarantee any treatment/examination related directly or indirectly to sleep
disorders, including Obstructive Sleep Apnea (OSA)
6. Tidak menjamin Penyakit Autoimun.
Does not guarantee Autoimmune Disease
7. Khusus untuk pemeriksaan oleh dokter spesialis KFR (Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi)
harus dengan rujukan dokter lain.
Specifically for examinations by a KFR (Physical Medicine and Rehabilitation) specialist,
a referral from another doctor is required.
8. Berlaku ketentuan Penggantian jaminan 80% dari biaya yang dikeluarkan untuk
pengobatan atau limit maksimum per-macam jaminan, mana saja yang lebih kecil untuk
3 bulan pertama
The guarantee reimbursement provisions apply: 80% of the costs incurred for treatment
or the maximum limit per type of guarantee, whichever is smaller, for the first 3 months.
9. Memberikan layanan fasilitas telemedicine dengan provider Alodokter.
Providing telemedicine facility services with the provider Alodokter.
10. Tidak menjamin Konsultasi Online yang disediakan Rumah Sakit/Provider.
Does not guarantee Online Consultation provided by Hospital/Provider
D. KETENTUAN KLAIM / CLAIM PROVISIONS
1. Semua biaya yang tidak dapat dijamin oleh Penanggung pada saat peserta keluar dari
Rumah Sakit harus ditagih ditempat/pribadi, termasuk limit habis.
All costs that cannot be covered by the Insurer when the participant leaves the Hospital
must be billed on the spot/personally, including the limit.
2. Kadaluarsa klaim Reimbursement:
Expiration of Reimbursement Claim:
45 hari kalender setelah tanggal selesai perawatan.
45 calendar days after the date of completion of treatment.
30 hari kalender untuk reclaim.
30 calendar days for reclaim.
3. Pembayaran klaim Reimbursement dilakukan selambat-lambatnya 7 hari kerja setelah
diterimanya dokumen lengkap.
Payment of Reimbursement claims shall be made no later than 7 working days after
receipt of complete documents.
4. Pembayaran klaim Reimbursement ditransfer ke rekening Pemegang Polis.
Payment of Reimbursement claims shall be transferred to transferred to the Policy
Holder's account.
---------- ===== ----------
